O nouă aborda’re pentru evaluarea și tratarea conservatoare a sindromului de prindere a nervuluico’tanat anterior: un studiu de caz

Participanți

• Număr: 1
• Descriere: femeie, 21 de ani. Durere abdominală în cadranul inferior drept prezentă de 9 luni și apărutăde’ aproximativ 4 luni după nașterea primului copil (naștere vaginală fără complicații). În timpul sarcinii a suferit dureri lombare între luna a patra și a opta, care s-au rezolvat spontan. În ceea ce privește intensitatea, durerea a fost constantă și, în mod normal,de’ o intensitate de 6 din 10 pe scara vizuală analogică (VAS), ajungândde’ 8 din 10 în cazul presiunii, în timpul alergării sau al ridicării de obiecte grele. În decubit dorsal avea dureri de 6 din 10. Dede’ debutul durerii abdominale, aceasta a continuat să crească în ciuda’ utilizării medicamentelor antiinflamatorii și a repausului relativ. Antecedente de dureri lombare, dureride’ șoldul drept, dureri de cap și anemie; fără alergii sau fumat. Testele dede’borator normale (inclusiv hemograma completă și profilul metabolic), tomografia computerizată abdominală nu au arătat anomalii. Tomografia computerizată abdominală a fost normală.
  Medicul generalist a sfătuit-o pe pacientă să primească injecțiico’ corticosteroizide’ o clinică specializată în tratarea durerii, da’r pacienta a preferat să opteze pentru terapii conservatoare: prin urmare, i s-a prescris celecoxib (200 mg pe zi), să evite alergarea și să se supună unei vizite de fizioterapie.
  La începutul vizitei, pacienta a completat chestionarele DVPRS pentru durere și SF-36 pentru calitatea vieții, arătând un nivel de durere de 6 din 10, probleme în efectuarea acțiunilor zilnice care îi afectau viața emoțională și socială.
  Examenul fizic a arătat că flexia lombarăde’ 50° a reprodus durere de-a lungul coloanei iliace posterioare superioare drepte. Semnul lui Carnett a fost pozitiv, reproducând durerea abdominală a pacientului chiar deasupra și medial față de coloana iliacă anterosuperioară. Palparea iliopsoasului chiar medial față de creasta iliacă a reprodus, de asemenea, durere abdominală.
  Pe baza acestor rapoarte, s-a decis să se acționeze în conformitateco’ un diagnostic de sindrom de prindere a nervuluico’tanat superior, având grijă să se actualizeze diagnosticul după fiecare ședință.

Intervenții și evaluări

• Evaluareade’ începutul fiecărei vizite a dureriico’ ajutorul Scalei de evaluare a durerii pentru apărare și veterani (DVPRS) și a calității viețiico’ ajutorul 36-Item Short Form Survey (SF-36).
• Evaluare după fiecare tehnică de testare a semnului Carnett pentru a actualiza diagnosticul și a înțelege mecanismele careva’ude’ baza durerii.
• 6 vizite, dintre care 4 săptămânale, 1 după patru săptămâni și 1 după încă două săptămâni.
• Tratament: OMT, tehnici de eliberare activă pentru a reduce tensiunea musculară, mobilizarea țesuturilor asistată de instrumente,co’pping direcțional, exerciții de întindere și de întărire.
• Sfaturi de autoterapiede’ domiciliu:
  • la prima vizită, efectuați întinderi zilnice ale mușchilor iliopsoas drept și piriformis și întăriți mușchii ischiocratici, aductorii șoldului și mușchii abdominali în sala de gimnastică în fiecare a doua zi, în prima săptămână după tratament;
  • la a treia vizită, alergați de două ori înainte de următoarea vizită și efectuați tratamentul deco’pping direcțional independentde’ fiecare două zile;
  • la a cincea vizită, întindeți piriformisul înainte de a alerga.

Rezultate

După prima manevră pe ileonul drept, flexia lombară nu a mai da’t dureri, semnul lui Carnett a fost pozitiv și durerea abdominală a scăzutde’ 4 din 10. După ce au fost efectuate tehnici de eliberare activă a iliopsoasului, semnul Carnett a fost încă pozitiv,co’ o durere de 1de’ 10. După tratamentulco’co’pping direcțional pe zona durerii abdominale, semnul lui Carnett a fost negativ.

O săptămână mai târziu,de’ a doua vizită, durerea era de 1de’ 10 (iar pacienta efectuase și exerciții de săriturico’ o zi înainte) și pacienta a raportat că și-a redus doza de celecoxibde’ 100 mg pe zi. Testul articulației sacroiliace a fost negativ. Durerea abdominală a fost reprodusăco’ o intensitate de 4 din 10 prin testarea iliopsoasului, iar testul semnului Carnett a fost pozitiv. Tehnicile de eliberare activă șico’pajul direcțional au redus durerea, permițându-i pacientului să alerge 20 de minute imediat după aceea fără nicio durere.

O săptămână mai târziu,de’ a treia vizită, pacienta a raportat că a simțit o durere abdominală de 6 din 10 după ce a alergat o milă fără încălzire, durere care a scăzutde’ 1 din 10 a doua zi. Cu toate acestea, evaluarea iliopsoasului și testul semnului Carnett au indus un scor al durerii de 6 și 9 din 10. S-a efectuat apoi o mobilizare tisulară asistată pneumaticde’ nivelul mușchiului piriformis, urmată de o tehnică de eliberare activăde’ nivelul iliopsoasului drept și de oco’paj direcțional de-a lungul nervuluico’tanat abdominal.

O săptămână mai târziu,de’ a patra vizită, pacienta a raportat că a simțit durere doar în două ocazii, timp de 10 secunde, printre altele în zilele în care nu a efectuatco’paj. El a raportat o durere fesieră de 2 din 10, în timp ce testul semnului lui Carnettde’ nivelul crestei iliace anterioare superioare a fost pozitiv, chiar și după o mobilizare asistatăco’ instrumente care a rezolvat durerea fesieră. Efectuarea tehnicilor de eliberare activă și întinderea iliopsoasului drept au anulat testul semnului Carnett.

După o lună, pacientul a raportat dureri abdominale de 2 din 10 doar în timpul alergării (cu dureri și în fese) și de 5 din 10 în timp ce stătea întins. Testul Carnett sign a fost pozitiv, chiar și după tehnica de eliberare activăde’ iliopsoas, da’r nu și după mobilizarea asistată de instrumente. Având în vedere absența simptomelor legate de prinderea nervuluico’tanat, nu s-a efectuat oco’pă.

După două săptămâni, nu a fost raportată nici durere abdominală, nici fesieră, pacientul nu a raportat dureri abdominale sau fesiere, iar evaluareaco’ ajutorul SF-36 nu a arătat nicio dizabilitate.

La un an dede’ încheierea tratamentului, pacienta se afla în al treilea trimestru al celei de-a doua sarcini, fără să fi prezentat vreo recurență a durerii abdominale sau lombare.

Discuție

Sindromul de prindere a nervuluico’tanat anterior poate ducede’ diverse tulburări gastrointestinale funcționale și structurale, precum șide’ alte tulburări musculo-scheletice (de exemplu, hernie de disc toracică, leziune a mușchiului drept abdominal): această situație necesită un diagnostic diferențial foarte precis (al cărui prim obiectiv este evaluarea cauzelor gastroenterologice), care poate necesita, totuși, analize costisitoare și de lungă durată. Pentru a complica situația, există cazuri în care problema este idiopatică și nu există terapii universal acceptate (conservatoare sau de altă natură) care pot reduce semnificativ durerea, oferind rezultate care se mențin în timp.

Până în prezent, nu există studii care să documenteze modul de gestionare a paciențilorco’ sindrom de prindere a nervuluico’tanat anterior idiopatic în mod non-invaziv șico’ succes (recuperare funcționalăco’ o reducere a dureriico’ potențial de 50%).

Unul dintre mecanismele careva’ude’ baza acestui sindrom poate fi prinderea nervuluico’tanat în inelul fibros al pachetului neurovascular situatde’ nivelul tecii musculare rectale. La pacientul studiat, este posibil ca această situație să fi fost agravată de o disfuncție a articulației sacroiliace. Cu toate acestea, faptul că durerea a crescutmo’ când pacientul ava’t în decubit dorsal ar putea exclude prezența unui sindrom de prindere, deoarece în mod normal ar trebui să se întâmple contrariul. Din acest motiv, ambele zone (spate și abdomen) au fost tratate. În schimb, a fost folosităco’pajul pentru a reduce eventualele aderențe dintre piele și teaca abdominală anterioară.

Deoarecede’ a treia și a patra vizită durerea a fostde’teralizată,mo’ problema ar putea fi într-adevăr cauzată de un blocaj nervos în teaca posterioară a mușchiului drept. Din acest motiv, a fost evaluat mușchiul iliopsoas, care ar trebui să inducă dureremo’ când este stimulat prin presiune, ceea ce s-a și întâmplat.

Faptul că durerea a apărutmo’ doar în timpul alergării și în pozițiaco’lcat pe spate a sugerat că exista ova’re continuă de tensiune în iliopsoas, o ipoteză care a fost infirmată de tratament. În schimb, a avut efect mobilizarea asistată de instrumentede’ nivelul piriformisului. Acest rezultat a arătatco’m sindromul de prindere a nervuluico’tanat anterior poate fi ușor asociatco’ disfuncția articulației sacroiliace, ambele trebuind să fie evaluate și tratate.

Având în vedere această complexitate și pentru a evita punerea în aplicare întârziată a terapiei corecte din cauza numeroaselor examinări de diagnosticare pe care acest sindrom le implică adesea, o evaluare și o terapie osteopatică a articulației sacroiliace și a țesuturilor moi ar trebui să fie efectuate cât mai devreme posibil în aceste cazuri. O astfel de aborda’re are potențialul de a reduce numărul de examinări posibile (reducând astfel costurile) și de a fi o aborda’re eficientă, conservatoare și neinvazivă.

Față de acest studiu, ar fi interesante studiile care evaluează corelația dintre incidența disfuncției articulației sacroiliace și sindromul de prindere a nervuluico’tanat anterior. De exemplu, un studiu randomizat controlat ar putea compara blocajul nervos izolatco’ manipularea osteopatică șico’ combinația acestora. Studiile ulterioare ar putea evalua un algoritm secvențial tratament-răspuns, așaco’m s-a demonstrat aici.