Abordarea osteopatică a disfuncției sacroiliace la un pacient cu miopatie steroidiană: un raport de caz și o analiză a literaturii de specialitate

Participanți

• Număr: 1
• Descriere: femeie, 59 de ani. Un pacient cu leucemie mieloidă acută, spitalizat pentru diaree, greață și vărsături. Antecedente medicale de gușă, fibrochisturi mamare și migrene. La domiciliu a luat o varietate de medicamente, inclusiv aciclovir, budesonidă, ciclosporină, esomeprazol, fluoxetină, levotiroxină, prednison, voriconazol și suplimente de magneziu, citrat de calciu, ergocalciferol și acizi grași omega-3. Pacientul a declarat că a consumat alcool în situații sociale, dar nu a fumat niciodată. Pacientul a negat antecedente de fumat, dar a raportat că a consumat alcool în contexte sociale. Antecedente familiale de cancer de prostată, vezică urinară, colon, rinichi și leucemie.
  Imediat după internare, a fost diagnosticată o inflamație gastrointestinală superioară compatibilă cu boala grefă contra gazdă (cu un an înainte primise un transplant de celule stem pentru leucemie), care a fost urmată de tratament cu prednisolon intravenos, budesonidă, tacrolimus și fotofereză extracorporală.
  O analiză a glucocorticoizilor sintetici a arătat niveluri ridicate de absorbție a budesonidei, iar la trei săptămâni după începerea utilizării de steroizi în doze mari, au apărut dificultăți în trecerea de la poziția așezată la poziția în picioare. Aceste evenimente au sugerat o miopatie indusă de steroizi. Prin urmare, budesonida a fost înlocuită cu metilprednisolon, scăzând doza la nivelurile inițiale în decurs de patru săptămâni.
  La momentul internării în spital, pacienta putea efectua activitățile zilnice fără asistență, dar 6 săptămâni mai târziu a avut nevoie de asistența a 2 îngrijitori pentru a se deplasa din poziția așezată în picioare. În plus, avea nevoie de un cărucior cu rotile pentru a putea merge și avea probleme cu pașii. Din acest motiv, a fost internată într-un serviciu de reabilitare pentru pacienți cu afecțiuni acute, unde și-a recăpătat o mare parte din putere, dar încă avea mari dificultăți de mișcare. În timpul acestei reabilitări, au apărut imagini ale leziunilor hepatice legate de voriconazol, leziuni care au limitat utilizarea medicamentelor analgezice.
  La două săptămâni de la începerea reabilitării, pacienta a raportat dureri localizate deasupra crestei iliace postero-superioare stângi, care s-au agravat în poziție verticală, și a fost trimisă la un medic osteopat.
  El a negat simptome radiculare, boli recente, febră, frisoane, simptome gastrointestinale noi, modificări ale sensibilității sau dureri în repaus. Semnele vitale au fost normale, la fel ca și examinările cognitive, cardiopulmonare, abdominale, ale pielii și ale extremităților. Au fost observate edem bilateral pretibial, neuropatie periferică cu distribuție în șosete și mănuși, reflexe tendinoase profunde hipoactive la nivelul membrelor superioare și inferioare, abducție redusă a umărului, reducere bilaterală marcată a forței de flexie, extensie, adducție și abducție a șoldului.
  Examenul structural osteopatic a evidențiat un spate plat, creasta iliacă stângă ridicată, atrofie musculară simetrică la nivelul centurilor pelvine și al umerilor, modificări tisulare deasupra crestei iliace postero-superioare stângi, asimetrii iliace și ischiatice. Testul FABER (Flexion ABduction External Rotation) a fost pozitiv pentru durere la nivelul articulației sacroiliace stângi. Aceste constatări au dus la diagnosticul de disfuncție sacroiliacă a osului iliac anterior stâng.

Intervenții și evaluări

• Evaluarea disfuncției somatice și a durerii.
• 1 ședință OMT.
• OMT: tehnici pasive pentru disfuncția sacroiliacă a osului iliac anterior stâng.

Rezultate

După o tehnică articulatorie pentru a roti osul iliac stâng posterior și o tehnică articulatorie combinată pentru restricțiile de rotație pelviană, pacientul a avut o corecție completă a disfuncției sacroiliace cu o ameliorare marcantă a simptomelor la nivelul crestei iliace superioare posterioare stângi. Pacienta a fost apoi educată cu privire la activitățile care i-ar putea agrava simptomele și a primit o centură sacroiliacă pentru a preveni viitoarele disfuncții somatice.

Pacienta a putut să își reia reabilitarea și, la aproximativ 4,5 săptămâni de la internarea la reabilitare, și-a recăpătat capacitatea de a se deplasa singură în picioare, de a merge mai mult de 60 de metri cu un cărucior cu rotile, de a urca patru trepte în timp ce se sprijinea de o balustradă și de a-și desfășura toate activitățile zilnice. Apoi a fost externată și, după 11 săptămâni de la debutul simptomelor miopatiei steroidiene, și-a recăpătat întreaga forță antigravitațională.

Discuții

Miopatia steroidiană poate fi deosebit de dificil de abordat, deoarece fiziopatologia sa este neclară, deși se știe că este legată de influența steroizilor asupra receptorilor celulari și a căilor de semnalizare intracelulară. În această situație, orice imobilitate din partea pacienților poate înrăutăți și mai mult situația prin creșterea catabolismului mușchilor de către steroizi.

Miopatia tinde să fie favorizată de dozele de prednison mai mari de 30/60 mg pe zi, de steroizii fluorurați și de steroizii sistemici (spre deosebire de cei inhalați sau administrați pe cale epidurală), având în vedere că slăbiciunea musculară proximală poate apărea la câteva zile, săptămâni, luni sau ani după începerea tratamentului cu doze mari de steroizi.

Miopatia steroidiană rămâne atunci un diagnostic care poate fi obținut prin excludere și necesită informații speciale, inclusiv distribuția slăbiciunii, momentul apariției simptomelor, capacitățile funcționale, nivelurile de sensibilitate, vârsta pacientului, istoricul medical anterior și medicamentele luate. În această privință, trebuie remarcat faptul că nu există teste de diagnosticare definitive.

Principala recomandare terapeutică în cazul miopatiei steroidice este reducerea dozei de steroizi sub un nivel de prag sau scăderea treptată a acesteia până la oprirea completă. Trecerea de la un steroid fluorat la un steroid nefluorat poate fi, de asemenea, de ajutor. Pe de altă parte, reabilitarea este esențială pentru o recuperare cât mai bună a capacității funcționale. Sunt utile în special exercițiile de întărire submaximală, în timp ce exercițiile de rezistență ar trebui să se limiteze la mușchii cu o rezistență mai mare decât cea anti-gravitațională. Apoi este necesar să se concentreze pe recuperarea activităților funcționale, cum ar fi igiena personală, îmbrăcatul, echilibrul și mersul.

La rândul lor, osteopații ar trebui să efectueze examinări fizice personalizate în funcție de nevoile și abilitățile pacienților, ținând cont de slăbiciunea centurii pelviene în acest caz (de exemplu, testele dinamice ar putea fi adaptate sau excluse). În mod similar, tehnicile de tratament trebuie adaptate, preferându-se, eventual, tehnici mai ușoare și mai puțin invazive. În acest fel, OMT se poate dovedi a fi un ajutor valoros într-o situație delicată în care nici măcar intervenția farmacologică nu este ușor de implementat.

Prin urmare, vor fi necesare cercetări suplimentare pentru a evalua mai bine eficacitatea OMT.